Esperal

Jak działa esperal? 

Substancja szeroko znana pod nazwą esperal to tak naprawdę środek chemiczny o nazwie disulfiram. Esperal, podobnie jak Anticol czy Antabus, to nazwy handlowe disulfiramu. W ciągu kilkudziesięciu ostatnich lat w naszym kraju słowo esperal obrosło swoistą legendą (piszę je małą literą, ponieważ weszło już wiele lat temu do potocznego, obiegowego użycia). Zazwyczaj kojarzone jest z beznadziejnymi, skrajnymi przypadkami uzależnienia od alkoholu – potocznie uważa się, że osoba „wszywająca sobie esperal” jest osobą przegraną, zniszczoną przez alkohol, nie poddającą się żadnej terapii odwykowej. W gruncie rzeczy ma to niewiele wspólnego z prawdą. Kiedy rozmawiałem z chirurgiem zajmującym się wykonywaniem takich zabiegów powiedział mi, że wśród swoich pacjentów nie spotkał przedstawicieli tylko dwóch zawodów: nie wszywał esperalu zakonnicy i kosmonaucie. Dodał również, że co do zakonnicy może się mylić, ponieważ mogła ewentualnie nie przyznać się do swojego zajęcia, kosmonauta natomiast jest w Polsce tylko jeden i z całą pewnością nie był przez niego operowany. Po implantację disulfiramu sięgnęło w swoim czasie wiele znanych i powszechnie szanowanych osób, choć wiadomo, że nie wszystkie otwarcie się do tego przyznają.

Zasada terapeutycznego działania disulfiramu jest bardzo prosta. Jednym z produktów rozkładu alkoholu etylowego w organizmie jest aldehyd octowy. Związek ten jest dla ludzkiego ustroju silną trucizną, w normalnych warunkach ulega więc szybko dalszemu rozkładowi, na kolejne, mniej szkodliwe związki. Disulfiram hamuje rozkład alkoholu na etapie aldehydu octowego, co zazwyczaj skutkuje wystąpieniem szeregu bardzo nieprzyjemnych dla pijącego reakcji. Osoba, u której doszło do kolizji disulfiram–alkohol może doznać wielu groźnych komplikacji zdrowotnych, w skrajnych przypadkach może nawet umrzeć. Typowymi objawami tzw. „reakcji disulfiramowej” są więc zawroty głowy, wymioty, nagłe wahania ciśnienia, zlewne poty, bardzo nasilony lęk, uczucie duszenia się i inne. Czasami może nastąpić atak drgawek lub nawet zawał mięśnia sercowego. W literaturze można znaleźć wzmianki głoszące, że reakcji disulfiramowej towarzyszyć może „uczucie umierania” – choć z psychologicznego punktu widzenia brzmi to nieco śmiesznie, z pełnym poczuciem odpowiedzialności potwierdzam, że faktycznie tak się dzieje. Wystarczy mieć na uwadze wcześniej wymienione objawy by zdać sobie sprawę, że kolizja disulfiramu z alkoholem spowodować może wystąpienie przejmującego poczucia bliskości śmierci.

Disulfiram w ostatnich czasach podawano choremu drogą implantacji – tabletki wszywano pod skórę lub głębiej, pomiędzy mięśnie, w określonych miejscach ciała (typowo na brzuchu, pod łopatką lub w pośladku). Tak umieszczony środek powoli uwalniany był do krwiobiegu i w zależności od ilości implantowanego preparatu przez pewien czas (zwykle kilka miesięcy) był obecny we krwi osoby leczonej. Wcześniej podawano disulfiram w formie syropu lub tabletek doustnych. 

Terapia z użyciem disulfiramu opierała się następujących zjawiskach: po pierwsze, występująca po użyciu alkoholu reakcja disulfiramowa miała zniechęcać alkoholika do picia. U podstaw tak prowadzonego leczenia leżały założenia tzw. terapii awersyjnej. Oczekiwano, że jeżeli bezpośrednio po wypiciu alkoholu osoba pijąca poczuje się bardzo źle, być może zniechęci ją to do sięgania po alkohol, ponieważ wywoła uczucie wstrętu (awersję) do niego. Miałoby to zatem działać na zasadzie odwrotnej, niż dotycząca każdego narkotyku zasada behawioralna mówiąca o tym, że aby doszło do wyuczenia picia (lub przyjmowania innego środka), przyjemność musi następować natychmiast po spożyciu, zaś skutki negatywne powinny być odroczone w czasie. Po drugie – pacjent, któremu podawano disulfiram, był szczegółowo informowany o możliwych skutkach ewentualnego zapicia. Można więc było przewidywać, że świadomość zagrożeń wynikających z kolizji alkoholu z esperalem skutecznie powstrzyma od picia przynajmniej niektóre osoby. Założenie to okazało się w większości przypadków błędne i jakiś czas temu, po wieloletnich dyskusjach na temat skuteczności takiej terapii disulfiram został ostatecznie wycofany z produkcji (na pewno zresztą nastąpiło to również z innych powodów).

Wbrew założeniom terapii z użyciem esperalu nie u wszystkich alkoholików występowała wyraźna i dramatyczna reakcja disulfiramowa. U niektórych efekt był bardzo słaby, a u jeszcze innych – żaden. W oczywisty sposób taka implantacja nie zniechęcała do sięgania po alkohol. Jednak dużo ważniejsze jest, że nawet jeśli wszczepiony esperal pomagał zachować alkoholową wstrzemięźliwość, implantacja dawała efekt wyłącznie w postaci abstynencji. Jeżeli równolegle nie miało miejsca rozsądne i prowadzone przy pełnym zaangażowaniu pacjenta leczenie odwykowe, objawy nałogu nie podlegały terapii i abstynencja prędzej czy później (zwykle prędzej, niż później) kończyła się zapiciem. W gruncie rzeczy okres wstrzemięźliwości utrzymywanej wyłącznie ze strachu przed reakcją disulfiramową był zwykłym, znanym każdemu alkoholikowi „dupościskiem”.

Tak prowadzona „terapia” nie miała niemal żadnego terapeutycznego sensu. Pacjent, bojąc się efektu zapicia i nie mogąc się napić, przeżywał prawdziwe męki, dręczony głodem alkoholowym i innymi, charakterystycznymi dla choroby alkoholowej zjawiskami. Dużo częściej jednak sięgał po alkohol, lekceważąc wszelkie możliwe konsekwencje. „Zalanie” esperalu, częste wśród pacjentów leczonych w ten sposób, jest kolejnym zjawiskiem obrazującym siłę uzależnienia.

Nie bez znaczenia jest również fakt, że każdy pacjent z implantowanym esperalem, po napiciu się alkoholu wiedział przecież doskonale, że to esperal, nie zaś sam alkohol jest powodem jego złego samopoczucia i że gdyby nie implantowany szkodnik, picie miałoby swój normalny, gratyfikujący efekt. Dlatego wyuczanie reakcji awersyjnych było co najmniej dyskusyjne.

Z biegiem czasu w społeczeństwie zaczęło pokutować zupełnie nierozsądne przekonanie, że esperal jest „lekiem na alkoholizm”. Osoby zainteresowane oczekiwały nierzadko, że implantacja disulfiramu rozwiąże problem alkoholowy i to zupełnie bez świadomego udziału osoby uzależnionej. Po implantacji preparatu pacjent miał więc złudne poczucie, że oto przekroczył pewną barierę i rozpoczął nowe życie. Wszyciu disulfiramu często towarzyszyły silne emocje – jest to bądź co bądź zabieg chirurgiczny, a poza tym towarzyszyła mu najczęściej iluzoryczna decyzja o zerwaniu z dotychczasowym trybem życia. Na fali uniesienia pacjent odczuwał czasem wielką ulgę związaną z naiwnym poczuciem pewności, że teraz już na pewno nie sięgnie po alkohol. Zaniedbywał wszelkie zalecane formy faktycznej terapii odwykowej. Tymczasem po kilku dniach lub nawet godzinach wracały objawy uzależnienia, w tym przede wszystkim głód alkoholowy. Pacjent, zupełnie nieprzygotowany do radzenia sobie z życiem „na trzeźwo”, bez alkoholu, wpadał w panikę, popełniając zazwyczaj głupstwo za głupstwem, co nieuchronnie prowadziło do kolejnego, często tragicznego we wszelkich skutkach zapicia.

Czasami alkoholicy usiłowali na różne sposoby „oszukać” disulfiram i przez lata powstawały najróżniejsze, cudowne metody picia mimo implantowanego preparatu. Próby takie uwidaczniają nie tylko siłę samego uzależnienia, świadczą bowiem również o bezsensie podejmowania jakiejkolwiek terapii, jeśli u podstaw nie leży autentyczna chęć i motywacja do zdrowienia. Bywało bowiem i tak, że pacjent, zaraz na drugi dzień po implantacji disulfiramu podejmował rozpaczliwe wysiłki w kierunku możliwie bezpiecznego wprowadzenia się w stan upojenia alkoholowego. Lub też decydował się na natychmiastowy, kolejny zabieg, tym razem wydobycia esperalu spod skóry.

Chirurg wszywający implant może go także usunąć. Nierzadkie wśród pijących były również próby pozbycia się implantu przy pomocy najróżniejszych, często prymitywnych, domowych technik. Jednak filmowe przedstawienia wyrywania esperalu z ciała przy użyciu widelca należy moim zdaniem włożyć między bajki.

Znałem osoby, które kilka razy w roku korzystały z pomocy chirurga celem implantacji, a następnie usunięcia esperalu. Decyzja dotycząca zarówno jednego, jak i drugiego, zazwyczaj była – jak to u alkoholików – podejmowana pochopnie, „na wariata”, pod wpływem silnych, zupełnie niekontrolowanych emocji. 

Czy esperal jest skuteczny w terapii alkoholizmu? 

W niemal wszelkich badaniach dotyczących skuteczności disulfiramu w leczeniu choroby alkoholowej stwierdzano, że efektywność takiej terapii jest mierna. Było to podstawą decyzji o wycofaniu disulfiramu z produkcji. Należy jednak sprawiedliwie powiedzieć, że w wielu przypadkach implantacja esperalu pomogła zachować alkoholową abstynencję przez długi czas, a to w życiu alkoholika mimo wszystko duża i ważna wartość. Nierzadko okres takiej abstynencji zaowocował świadomą i szczerą decyzją co do poddania się konstruktywnemu leczeniu i wielu trzeźwych alkoholików ma za sobą nawet liczne implantacje.

W świetle obecnie dostępnej wiedzy oczywistym jest jednak, że żaden środek chemiczny nie leczy alkoholizmu. Pacjent uzależniony od alkoholu tak czy inaczej musi nauczyć się dbać o własną trzeźwość bez jakichkolwiek zewnętrznych pomocy – inaczej terapia na dłuższą metę staje się bezsensowną a jej efekty są bardzo nietrwałe. Jeżeli trzeźwość nie jest stanem ducha i nie przyjmuje postaci autentycznej, wewnętrznej potrzeby, nawet groźba śmierci nie powstrzymuje, jak widać, od kolejnego zapicia.

Dlaczego techniki awersyjne są tak mało skuteczne? Stosunkowo łatwo można u człowieka spowodować nawet bardzo silny wstręt do określonej substancji, jeśli bezpośrednio po jej każdorazowym spożyciu uda się wywołać wymioty (lub inne nieprzyjemne zdarzenie, na przykład kopnięcie prądem, wówczas jednak efektem będzie raczej lęk, niż wstręt, oczywiście pod warunkiem, że uderzenie prądu zostanie przez spożywającego wyraźnie skojarzone ze spożyciem). Jeśli więc po wypiciu paru łyków piwa, czy kieliszka wódki pijący natychmiast zwymiotuje i poczuje się bardzo źle, po kilku takich próbach pewnie będzie odczuwał naturalny, fizjologiczny wstręt do spożywanego napoju, ponieważ organizm, na drodze prostego warunkowania „nauczy się”, że spożywany alkohol jest czymś niedobrym, zatruwającym, powodującym natychmiastowe wymioty. Jednak wstręt do alkoholu nie oznacza wstrętu do stanu alkoholowego upojenia: nawet więc, jeśli alkohol jawi się jako ohydny, stan upojenia alkoholowego, zwłaszcza oczami osoby uzależnionej, nadal jest spostrzegany jako błogi, przyjemny i pożądany. Nie każdy narkotyk musi smakować przyjemnie, ważny jest bowiem raczej zmieniony stan świadomości, jakiego osoba uzależniona doświadcza po przyjęciu substancji psychoaktywnej (na przykład alkoholu). Jeśli więc nawet alkohol smakuje obrzydliwie – stan upojenia alkoholowego nadal jest przyjemny, a przecież to właśnie ten stan jest ostatecznym celem picia (trudno też wyobrazić sobie sposób na obrzydzenie samego stanu upojenia…). Efekt może więc być taki, że pijący pije być może z większym wstrętem, ale równie ochoczo, co dawniej.

Wymuszona abstynencja ma jeszcze jeden ważny aspekt – po okresie takiej wstrzemięźliwości chęć spożywania alkoholu jest zazwyczaj dużo silniejsza, niż przed nim, zupełnie tak, jakby pijący usiłował nadrobić czas stracony bez alkoholu.

Alkoholik przyjmujący disulfiram wie ponadto dobrze, że szkodzi mu nie sam alkohol, lecz podawany esperal (a ściślej – alkohol w reakcji z esperalem), a tym samym doskonale zdaje sobie sprawę, że wystarczy odstawić środek uczulający, by znowu pić beztrosko i wesoło, w sposób niczym nie ograniczony. Reakcje awersyjne zniechęcają go więc raczej do esperalu, niż do napojów alkoholowych.

Z tych powodów należy zrezygnować z jakichkolwiek prób obrzydzania alkoholikom alkoholu – próby te nigdy nie dają oczekiwanych rezultatów. Problem jest zawsze ten sam – abstynencja i chęć bycia trzeźwym muszą być szczerą, suwerenną i dojrzałą decyzją pijącego, tylko wówczas można mieć nadzieję, że wstrzemięźliwość alkoholowa będzie trwałą, a trzeźwość bezpieczną i pełnowartościową.